各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市轄區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)院：
為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)行為和參保人就醫(yī)行為，保障醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)作，現(xiàn)對加強(qiáng)醫(yī)療保險住院管理有關(guān)事項通知如下。
一、因“意外傷害”住院的管理
�。ㄒ唬�“意外傷害”的范圍：外傷、骨折、有毒氣體中毒、食物中毒、溺水、電擊等因意外造成傷害需住院治療的。
�。ǘ⿲Πl(fā)生意外傷害的參保人住院，首診醫(yī)師必須在病歷上如實(shí)填寫意外傷害發(fā)生時間、地點(diǎn)及原因。
�。ㄈ┗颊咦≡汉�，各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員要及時調(diào)查核對相關(guān)信息，填寫意外傷害調(diào)查表，調(diào)查人要在調(diào)查表上填寫調(diào)查日期并簽字。（見附件）
�。ㄋ模┽t(yī)保辦要及時錄入患者住院信息，在附說明信息框內(nèi)簡明錄入外傷發(fā)生的具體時間、地點(diǎn)及原因后，要及時按“意外傷害”病種上傳。一級醫(yī)院要在當(dāng)天即時傳送，二級醫(yī)院不得超過2天，三級醫(yī)院不得超過3天。
�。ㄎ澹└麽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦調(diào)查的情況進(jìn)行抽查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)不能按上述要求操作的，作扣款或扣分處理。對病歷上無發(fā)生時間、地點(diǎn)及原因的，扣除首診醫(yī)師的考核分值，屢次違犯的，取消定崗醫(yī)師資格。醫(yī)保辦工作人員不認(rèn)真履行職責(zé)，弄虛作假，不按要求調(diào)查或上傳信息的，扣除醫(yī)院考核分值；對認(rèn)真負(fù)責(zé)、管理規(guī)范的，定點(diǎn)醫(yī)院可對醫(yī)療費(fèi)用較高的提出申請，據(jù)實(shí)結(jié)算。
二、《醫(yī)療保險證》的管理
定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在參保人辦理出院手續(xù)時，及時將《醫(yī)療保險證》歸還本人，不得將已出院或未住院病人的《醫(yī)療保險證》留在本院。對利用《醫(yī)療保險證》采取欺詐手段套取醫(yī)�；鸬模瑢凑蔗t(yī)保政策規(guī)定予以處罰；觸犯國家法律構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理�；颊叱鲈簳r應(yīng)及時將本人的《醫(yī)療保險證》歸還，對未歸還的《醫(yī)療保險證》，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作收繳處理，暫停參保人醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。
三、病房及床位的信息管理
定點(diǎn)醫(yī)院要向醫(yī)保處提供電子版本院住院床位具體分布信息及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。錄入患者醫(yī)保住院信息時，必須準(zhǔn)確錄入所住病區(qū)及床位號，床位有變動的要及時在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中變更。上傳的病房及床位與實(shí)際不符的，超過兩次視為掛床，按考核標(biāo)準(zhǔn)及協(xié)議規(guī)定處理。
四、醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)中藥品、診療項目等首負(fù)比例的維護(hù)
定點(diǎn)醫(yī)院要在本院信息系統(tǒng)中，要對藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等信息逐條維護(hù)醫(yī)保首先自負(fù)比例，提供給患者的醫(yī)療費(fèi)用每日清單及匯總明細(xì)清單有首先自付比例標(biāo)記，標(biāo)明“0%”、“5%”、“10%”、“15%”、“20%”、“100%”等。此項工作要在2011年9月底前完成。
五、醫(yī)療費(fèi)用憑單的傳送
定點(diǎn)醫(yī)院要及時上傳參保人住院醫(yī)療費(fèi)詳細(xì)憑單。一級醫(yī)院要每天即時上傳，二級醫(yī)院上傳最多不得超過2天，三級醫(yī)院最多不得超過3天。不按規(guī)定傳送的，按違規(guī)處理。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行�！ �
二○一一年五月三日
